Cláudio Henrique de Castro –

O Supremo Tribunal Federal, em votação apertada por seis votos a cinco, fixou
critérios para que planos de saúde cubram tratamentos fora da lista da Agência Nacional
de Saúde – ANS.
Os planos comemoram, pois foi uma grande vitória nesse tema para seus
interesses.
Os requisitos deverão ser observados cumulativamente, entre eles o da
comprovação científica de eficácia e segurança, critério bastante elásticos que
demandam interpretações para excluir dos consumidores o benefício, fora da lista da
ANS.
Assim os planos de saúde devem autorizar tratamentos não previstos na lista da
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), desde que sigam todos os cinco
critérios técnicos definidos pelo STF:
1. o tratamento deve ser prescrito por médico ou odontólogo assistente;
2. o tratamento não pode ter sido expressamente negado pela ANS nem estar
pendente de análise para sua inclusão no rol;
3. não deve haver alternativa terapêutica adequada no rol da ANS;
4. o tratamento deve ter comprovação científica de eficácia e segurança;
5. o tratamento deve ser registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária
(Anvisa).
A decisão foi tomada no julgamento da Ação Direta de Inconstitucionalidade
ADI 7265, solicitada pela União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde
(Unidas), o grande lobby dos planos que faturam na saúde coletiva.
A entidade questionou as recentes mudanças legais introduzidas pela Lei
14.454/2022. Segundo a norma, os planos são obrigados a oferecer tratamento que não
conste na lista da ANS, mediante alguns critérios.
Por último, também ficou definido que a Justiça só pode autorizar tratamento ou
procedimento que não esteja no rol da ANS se forem preenchidos os critérios técnicos
previstos na decisão. Além disso, deve ficar provado que a operadora negou o
tratamento ou que houve demora excessiva ou omissão em autorizá-lo.
Desta forma, os consumidores têm que aguardar, provar a “demora excessiva”
ou a omissão, invertendo o ônus da prova que legalmente era favorável aos
consumidores.
Em resumo, mais uma derrota dos consumidores no Poder Judiciário,
favorecendo ainda mais os ganhos bilionários dos planos de saúde no Brasil e os atrasos
na liberação de procedimentos.