(Cláudio Henrique de Castro) –

Foi publicada a Lei 14.454 de 21 de setembro de 2022 que trata dos Planos de
Saúde quanto as coberturas não previstas nos contratos.

Esse segmento do mercado, que tem lucros bilionários e muita gordura
financeira para gastar, tinha sido beneficiado por uma decisão do Superior Tribunal de
Justiça, mas a nova lei alterou esse cenário.

A norma concede amplos poderes à Agência Nacional de Saúde (ANS) para
disciplinar a matéria das enfermidades e tratamentos que deverão ser cobertos pelos
planos privados de saúde.

Em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico ou odontólogo
assistente que não estejam previstos no rol da ANS, a cobertura deverá ser autorizada
pela operadora de planos de assistência à saúde, desde que:

a) exista comprovação da eficácia, à luz das ciências da saúde, baseada em
evidências científicas e plano terapêutico; ou

b) existam recomendações pela Comissão Nacional de Incorporação de
Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), ou exista recomendação de, no
mínimo, 1 (um) órgão de avaliação de tecnologias em saúde que tenha renome
internacional, desde que sejam aprovadas também para seus nacionais.

E se o pedido do consumidor preencher esses requisitos, e mesmo assim o Plano
negar a cobertura?
Há três hipóteses prováveis: a primeira; um pedido na ouvidoria da operadora,
que na prática não adianta nada, a segunda; recorrer à ANS, que também é demorada e
poucas vezes é reverte a decisão e, a terceira; ajuizar uma demanda judicial.

E os planos de saúde pagarão alguma multa ou sanção caso se comprove que
indeferiram algo que deveriam realizar a cobertura?

Nada, a lei silencia nesse aspecto. Mantendo a tradição de passar o pano nos
grandes grupos econômicos a legislação continua dando com uma mão, mas não
punindo caso a regra seja descumprida.

Pelo menos a atabalhoada decisão do STJ serviu para mobilizar o Congresso a
tomar uma atitude legislativa e reverter a situação de desamparo na qual ficaram os
pacientes-consumidores.

Ponto para o Congresso Nacional.